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ART(体外受精)とは?
ART(Assisted Reproductive Technology)とは配偶子である精子、卵子を取り扱い生殖を補助する不妊治療を意味します。
「補助生殖医療」または「高度生殖医療」といいます。
人工授精までの一般不妊治療では妊娠に至らない場合、体外受精・顕微授精などの方法で手助けをします。
顕微授精では、無精子症の男性の場合でも、精巣や精巣上体という部位から精子を取り出して受精させることが可能です。
体外受精の歴史
1978年、イギリスで世界初、体外受精による赤ちゃんが誕生。
1983年、日本国内初の体外受精による赤ちゃんが誕生(東北大学医学部付属病院産婦人科)。
1989年、シンガポールで世界で初めての顕微授精による赤ちゃんが誕生。
1992年、日本国内初の顕微授精による赤ちゃんが誕生。
現在、日本では年に約100万人の新生児が生まれ、そのうちの約1万人が体外受精(顕微授精含む)によって生まれているそうです。
つまり100人のうち1人の赤ちゃんが体外受精(顕微授精含む)で生まれている事になります。
体外受精の成功率
2000年の全国平均は、体外受精24.7%、顕微授精24.0%、凍結胚移植(IVF、ICSI含む)25.2%です。あくまでも全国平均値でありこれよりも低いクリニックもあれば高いクリニックもあります。
体外受精の適応
体外受精が適応とされるのは、次のような方の場合です。
◆両側の卵管障害
両側の卵管を失った人や、炎症などによって両側の卵管が詰まっている場合。
◆男性不妊
精子減少症や精子の運動率の悪い人 生殖補助技術と精子数の目安
人工受精(AIH) 1ccあたりの精子数1000万個以上
体外受精(IVF−ET) 1ccあたりの精子数500万個以上
顕微授精(ICSI) 1個以上
無精子症で、精液中に精子が0でも精巣上体、精巣に存在すれば顕微授精を行うことが出来ます(多く採取できれば体外受精も可能)
・精巣上体精子採取法(MESA)
精液中の精子数は0でも精巣上体に精子が存在すれば採取して顕微授精が可能(多く採取できれば体外受精も可能)
・精巣精子採取法(TESE)
精子中の精子数は0でも精巣に精子が存在すれば採取して顕微授精が可能
◆子宮内膜症
子宮内膜症では、卵子は育っているのに排卵した卵子が傷ついたり、卵管が卵巣に卵巣に癒着して受精が出来ない場合もあります。そのため卵巣から取出して体外で受精させます。
◆抗精子抗体
抗精子抗体が高く、人工授精では妊娠しない場合。
◆その他
・あらゆる検査をしても原因がわからない方
・一般治療、AIHをくり返しても妊娠しない方
ARTの種類
◆IVF−ET(体外受精)
卵子を体外に取り出して精子と受精させ、この受精卵を培養して「胚」の状態にして子宮に戻す方法。これを胚移植(IVF−ET)といって、一般的に体外受精というとこの方法を指す。
費用の目安:20万円〜60万円程度
◆ICSI(顕微授精)
顕微受精にも数種類の方法がありますが現在は、「ICSI/卵細胞質内注入法」が一般的。顕微鏡で卵子を見ながら、卵の細胞質内に1個の精子を注入します。
費用の目安:体外受精費用+5万円〜20万円程度
◆GIFT(ギフト法:配偶子卵管内移植)
配偶子とは受精前の卵子や精子のこと。
卵子と精子を混ぜて、受精する前の状態で卵管の先に戻す。
卵管に戻すので、受精したあとの受精卵が子宮に移動できるよう、少なくとも片方の卵管が通っていることが条件。
妊娠率はIVF−ETよりわずかに高く、流産はわずかに低くなるといわれている。
腹腔鏡下で卵子と精子の戻しを行うためオペ及び入院が必要です。
◆ZIFT(ジフト法:接合子卵管内移植)
接合子とは受精卵のこと。
受精卵を卵管采(卵管の先)に戻す。
GIFTと同様少なくとも片方の卵管が通ってることが条件。
こちらもGIFT同様、腹腔下で受精卵の移植を行うためにオペ及び入院が必要です。
一般的な体外受精の流れ
◆排卵のコントロール
せっかく育てた卵胞が、採卵前に排卵してしまわないようにコントロールします。
自然周期法では、コントロールをしない場合があります。
◆GnRHアゴニスト
GnRHアゴニスト製剤にてFSHやLHなどのホルモンの分泌を抑え、卵巣の働きを一時的に止めます。
本来は、子宮内膜症などの治療薬ですが、体外受精時では排卵時期のコントロールに使われます。
体外受精プログラムで使用する代表的な物は「ナサニール」「スプレキュア」など・・・共に鼻から吸う点鼻薬。
◆ウルトラショートプロトコール(ウルトラショート法)
月経開始後2〜3日目から、2〜3日間だけ使います。
◆ショートプロトコール(ショート法)
月経開始日から使い始めて、3日目からhMGと併用。
◆ロングプロトコール(ロング法)
前の周期の高温相中ごろから使い始めて、3日目からhMGと併用。
◆ウルトラロングプロトコール(ウルトラロング法)
GnRHaを2週間から1ヶ月続けて、体内からFSHやLHが出てこないことを確かめてから、hMGを投与。
この方法をロングと呼んでいる施設もあります。
◆GnRHアンタゴニスト(セトロタイド)
現在、日本では無認可の薬ですが、利点も多いためすでに多くのクリニックでこの方法が行われています。
この製剤は、効き目の即効性がありやめればわずか1日程度で効果が消えるので黄体期に入ってからは普段どおりにLHが分泌され、黄体ホルモンも放出されるので薬による黄体補充が軽く済む利点があります。
◆排卵誘発
採卵数を増やす為に排卵誘発を行います。
◆刺激周期法
FSH製剤・hMG製剤による排卵誘発。
施設により異なりますが、一般に生理周期3日目よりFSH製剤やhMG製剤にて注射開始。
◆自然周期法
経口薬(飲み薬)による排卵誘発。
自然周期法といっても経口薬のクロミフェンによる軽い排卵誘発を行うのが一般的。
場合によってはhMG製剤と合わせることもあります。
◆自然排卵
排卵に問題がない場合は、まったくの自然排卵で行う場合もあります。
◆採卵日の決定
内診や血液検査、尿検査等にて卵胞測定。育ち具合にて採卵日時を決定します。
◆hCG投与
採卵日時が決定したら採卵の36時間前に排卵を促すためにhCGを投与します。
◆採卵
採卵を行います。
全身麻酔、局所麻酔、麻酔を行わない場合があります。
◆採精
病院にて採取の場合は、採卵に合わせて精子を採取し洗浄して元気の良い精子を使用します。
自宅で採取して提出の場合や、凍結精子を使用する場合もあります。
◆受精
・体外受精の場合
媒精:体外に取り出した卵子と精子を培養液の中で一緒にする。
・顕微授精の場合
顕微受精にも数種類の方法がありますが現在は、「ICSI/卵細胞質内注入法」が一般的。
卵の細胞質内に1個の精子を注入します。
◆培養(4〜8分割)
体外受精・顕微授精を行うと翌日には前核が出現して受精の確認が出来ます。
培養を続けると2日目には4分割、3日目には8分割の胚に育ちます(分割のスピードには個人差があります)。
2日目、3日目まで培養した受精卵を移植するのを「一般的な体外受精」といいます。
◆胚移植(ET)
細いチューブに胚(受精卵)を入れ出血を起こさないようにモニターを見ながら子宮の中に戻します(移植といっても植え付けるわけではありません)。
移植と同時に着床を助ける為の注射を行ったりもします。
◆経子宮頚管胚移植
一般的な胚移植方法。
◆経子宮筋層胚移植(TMET)
受精卵を注射器で子宮内膜に移植する方法。
妊娠率が高いともいわれていますが、実際には経子宮頚管胚移植とそれほど差は無いようです。
ただし一般的な胚移植法ではチューブが入りにくい人や出血を起こしてしまう人に有効といわれています。
◆黄体ホルモン補充
着床しやすいように内膜を整えるためのホルモン補充をします。
補充の方法は、注射、経口薬(飲み薬)、貼り薬、膣座薬などさまざまな方法があります。
ホルモン補充は妊娠判定まで行います。
◆妊娠判定
尿検査・血液検査・内診などにより判定。
施設により判定方法はそれぞれですが、尿検査や血液検査、内診などにより妊娠しているかの判定を行います。
施設によっては1回の判定では断定せずに、2回目の判定を行う場合もあるようです。
受精卵が残った場合
◆凍結胚移植
日本産婦人科学会のガイドラインにより胚移植は3個までと決められています。
余った受精卵は「余剰胚」と呼ばれ、凍結保存する事が可能です。
また採卵周期に、卵巣過剰刺激症候群(OHSS)が起こった場合は、全部の胚を凍結することもあります。
一般的な体外受精が成功しなかった場合
◆胚盤胞
採卵から5日目、6日目まで培養すると胚盤胞という状態にまで育ちます。
ただし受精卵すべてが胚盤胞まで育つわけでは無く、約半数の受精卵が分割が止まってしまいます。
2日〜3日、培養した受精卵は着床にかかる日数が4〜5日といわれ、それに対し胚盤胞はわずか1日程度で着床するといわれています。
2日〜3日、培養したものよりも1歩先の受精卵を戻せることにより妊娠率が高いといわれています。
<メリット>
妊娠率が高いので戻す胚盤胞の数を2個までにする事によりリスクの高い三つ子以上の多胎妊娠を防ぐことができます。
通常の受精卵よりも一歩先の受精卵を戻すことにより着床率が高い。
<デメリット>
受精卵すべてが胚盤胞まで育つわけでは無く、約半数の受精卵が分割が止まってしまう為に多くの胚を失うことになります。
◆アシステッドハッチング(AHA)
ハッチング(孵化)」とは胚を囲む透明帯を突き破り、胚が出てくることをいいます。
この透明帯が厚かったり固かったりすると胚の中身が外へ出にくい場合に、透明帯を酸で溶かして、孵化(ふか)を助ける技術を「アシステッドハッチング(AHA)」といいます。
その他
◆2段階胚移植
滋賀医科大学で開発された方法です。
2日培養した胚を先に戻し、5日培養した胚盤胞をあとから戻します。
最初に戻した受精卵が子宮内膜を整えなおかつ着床も期待出来、子宮内膜が整ったところで胚盤胞を戻す妊娠率が高いといわれる方法です。
<メリット>
胚盤胞培養のみの場合、胚盤胞まで育たたずに1つも受精卵を戻すことが出来ない可能性もありえます。
その点、二段階胚移植の場合は、2日目に既に戻しているため、1つも戻せなかったというのを避けることが出来ます。
<デメリット>
胚盤胞でのデメリットと同様ですが、受精卵すべてが胚盤胞まで育つわけでは無く、約半数の受精卵が分割が止まってしまう為に一般的な体外受精よりも多くの胚を失うことになります。
注)2段階胚移植は、医師の間でも見解が分かれています。
◆共同培養
1996年より岩手県盛岡市のクリニックにて行われている培養法。
子宮内膜の組織を培養液の中に入れて受精卵を培養します。
内膜組織を入れた培養液の中の環境が子宮内の環境と似た環境で受精卵を培養できるという。
こちらのクリニックでは、培養液での妊娠率よりも共同培養をした場合のほうが妊娠率が高いとのことです。
ニュースで妊娠率が高い方法と何度も報道されています。
そのたびに患者の間で話題になりますが、この方法を取り入れているクリニックは極めて少ないのが実情です。
注)共同培養法は、医師の間でも見解が分かれています。
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